Неотложная помощь при эклампсии

Алгоритм при преэклампсии тяжелой степени используют для своевременной помощи при появлении симптомов поражения нервной системы, указывающих на тяжелую степень преэклампсии на фоне гипертонии выше 140 и 90 мм.рт.ст. с белком в моче. К ним относится головная боль, боль в надчревьи, тошнота, рвота или их сочетание, нарушение со стороны органов зрения по типу мелькания «мушек» или «пелены» перед глазами, иногда полное его исчезновение. Если беременная находится в стационаре, то прежде всего необходимо:

  • позвать на помощь всех свободных из персонала в отделении и анестезиолога-реаниматолога с бригадой
  • больную уложить на ровную поверхность повернув голову набок и предупредить травмы женщины оградив ее подручными вещами от ударов
  • рекомендовано болюсное введение 25% раствора магния сульфата 20мл на протяжении 10минут, а затем переходим на поддерживающую терапию в зависимости от уровня систолического артериального давления доза и скорость введения будут изменяться.
  • гипотензивные препараты показаны при давлении 160 и 100мм.рт.ст. и выше и лучше всего использовать нифедипин10мг под язык и через 30 минут дозу повторяем под контролем давления или коринфар, так как он не проникает через гематоэнцефалический барьер.
  • дальнейшее наблюдение и лечение проводится в палате интенсивной терапии во время которого проводится подготовка женщины к родоразрешению.

Неотложная помощь при преэклампсии рассмотрена выше, а вот что касается родоразрешения постараемся разобрать основные моменты. Одним из основных заданий при выявлении у женщины тяжелой преэклампсии есть подготовка беременной к родоразрешению. В случае не готовности родовых путей показано применение фолликулина или простагландинов местно. Если данное состояние возникло до 37 недель беременности проводять профилактику РДС-синдрома, а если после 37 недель и готовых родовых путях показаны вагинальные самостоятельные роды на фоне адекватного обезболивания. Кесарево сечение проводят при неэффективности подготовки родовых путей, ухудшение состояния плода. Для третьего периода родов обязательным является выскабливание полости матки.

Преэклампсия: неотложная помощь осуществляется при преэклампсии средней степени и тяжелой, и направлена на снижение артериального давления, седацию, использование спазмолитиков, профилактику возникновения судорог и кислородотерапию.

Преэклампсия – алгоритм оказания помощи рассмотрен выше, а теперь перейдем к эклампсии, как самой тяжелой формой преэклампсии.

Приступ эклампсии у беременных: первая помощь.

Неотложная помощь при таком состоянии, как припадок эклампсии. Алгоритм заключается в оказании помощи на месте, независимо где находится женщина показано уложить ее на ровную поверхность, голову повернуть на бок, освободить полость рта и оградить от травм и повреждений. После судорог женщина доставляется в отделение реанимации или интенсивной терапии, а если приступ судорог произошел в домашних условиях, тогда вызов скорой помощи должен быть незамедлительным. В стационаре проводится кислородотерапия и противосудорожная терапия така, как магнезия при эклампсии, как и при тяжелой преэклампсии. Для контроля функции жизненно важных органов и систем проводится катетеризация магистральных сосудов, мочевого пузыря и постановка назогастрального зонда. Если женщина в коме или приступы судорог продолжаются показано переведение женщины на ИВЛ. При отсутствии доступа венозного применяют кратковременный в/в наркоз тиопенталом натрия или масочный фторотановый наркоз. При недостаточной гипотензии на фоне магнезии применяют вазодилятаторы для устранения сосудистого спазма. Лечения проводится и после родоразрешения, которое проводится в зависимости от акушерской ситуации.

Первая помощь при эклампсии беременных проводится в строгом порядке, так как она имеет очень серьезные последствия и угрозу жизни не только для плода, но и для матери. Поэтому, при проявлении признаков эклампсии нужно:

  • Уложить на ровную поверхность, на левый бок, при этом голову повернуть в сторону, а вокруг тела положить одеяла и подушки
  • В рот вставить роторасширитель и языкодержатель, а при их отсутствии ложку, обернутую тряпкой – для профилактики западания языка и асфиксии
  • Полость рта очистить от слизи, пены и рвотных масс
  • В случае остановки дыхания провести непрямой массаж сердца.

Эклампсия: неотложная помощь – алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе:

  • Вызвать скорую помощь
  • Обеспечить защиту женщины от ударов
  • Обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью положения на левом боку и повернув голову на бок, при этом в рот вставить ложку
  • Насильно женщину не держать
  • После судорог очистить полость рта

Эклампсия- алгоритм неотложной помощи после приезда скорой основан на сохранении лечебно-охранного режима и скорейшей транспортировки ее в реанимацию, палата где должна быть звуконепроницаемой, с тусклым светом и закрытыми окнами.

Эклампсия: первая помощь, прежде всего, направлена на поддержание и восстановление функции всех органов и систем, при этом необходимо проводить контроль давления, пульса, дыхания и функции почек и печени.

Итак, первая помощь при преэклампсии и эклампсии должна заключаться в госпитализации всех беременных в акушерско – физиологическое отделение. Судорожная готовность купируется на месте оказания помощи, перед транспортировкой в лечебное заведение. С этой целью используют рауседил, сибазон 0.5%, дроперидол 0.025% или 2% промедол. При высоком давлении применяют ганглиоблокаторы для оказания неотложной помощи. В случае высокой судорожной готовности и необходимости проведения неотложных манипуляций применяют кислородно-закисный наркоз.

Из вышеизложенного материала мы понимаем насколько актуальны внедрения клинических рекомендаций по оказанию неотложной помощи при преэклампсии и таком ее грозном осложнении, как эклампсия, так как несвоевременная их диагностика и неправильное оказание помощи увеличивают риск материнской и перинатальной смертности.

На сегодняшний день ни одна проблема в акушерстве не вызывает столь пристального внимания, как проблема преэклампсии и эклампсии. В общей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5—10%, а эклампсии — 0,05%.

В мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30%. В настоящее время преэклампсия в развивающихся странах является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. До 18% случаев антенатальной гибели плода связано с гипертензионными осложнениями беременности. В России доля преэклампсии и эклампсии в структуре материнской смертности составляет 10% (2011 г.).

В развитых странах показатели материнской и перинатальной смертности, связанной с преэклампсией, на порядок ниже, чем в развивающихся, что свидетельствует об управляемости осложненных форм преэклампсии и о возможности эффективного влияния на исход при системном подходе к данной проблеме.

Понятие «преэклампсия” также по-разному трактуется отечественными и зарубежными авторами, что в значительной степени затрудняет сопоставимость эффективности лечения. В России по- прежнему продолжают использоваться термины «гестоз легкой, средней и тяжелой степени», критерии которых чрезвычайно размыты и эта ситуация порождает большое количество ошибок.

В России отсутствует единый подход к оказанию неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии, HELLP-синдроме, многие методы лечения не соответствуют критериям, принятым в медицине, основанных на доказательствах.

Все изложенное выше определяет несомненную актуальность внедрения клинических рекомендаций, оказание неотложной помощи при тяжелой преэклампсии и её осложнениях: эклампсии, HELLP-синдроме, поскольку именно эти формы и определяют материнскую и перинатальную смертность.

Преэклампсия. Основные положения

Классификация и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии проводится в соответствии с МКБ X пересмотра.

  • О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
  • O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
  • O14.0 Преэклампсия средней тяжести
  • O14.1 Тяжелая преэклампсия
  • O14.9 Преэклампсия неуточненная
  • O15 Эклампсия
  • O15.0 Эклампсия во время беременности
  • O15.1 Эклампсия в родах
  • O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
  • O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам
  • O16 Гипертензия у матери неуточненная

Обязательными критериями постановки диагноза «Преэклампсия» являются: срок беременности, артериальная гипертензия и протеинурия. Отеки как диагностический критерий преэклампсии не учитывают.

Критерии постановки диагноза преэклампсии:

  • Срок беременности более 20 недель;
  • Артериальная гипертензия;
  • Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи).

Формы артериальной гипертензии при беременности

  • Хроническая артериальная гипертензия — повышение систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. АД, выявленное до беременности или зарегистрированное до 20 недель беременности и сохраняющееся в течение 42 дней после родов и более;
  • Преэклампсия и эклампсия;
  • Хроническая артериальная гипертензия, осложненная преэклампсией;
  • Обусловленная беременностью артериальная гипертензия — артериальная гипертензия, впервые зарегистрированная во время беременности без протеинурии и других признаков преэклампсии (у 15—45% беременных в дальнейшем переходит в преэклампсию).

Критерии артериальной гипертензии во время беременности

  • Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии;
  • Повышение систолического давления крови на 30 мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;
  • Повышение диастолического давления крови на 15 мм рт.ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности.

Среди всех форм артериальной гипертензии во время беременности при преэклампсии важно своевременно оценить её степень тяжести, что и определяет показания к родоразрешению в любом сроке беременности (в течение 24 ч).

Степень тяжести артериальной гипертензии

  • Норма (для нормотоников): систолическое давление менее или равно 140 мм рт.ст., диастолическое давление менее или равно 90 мм рт.ст.
  • Умеренная гипертензия: систолическое давление 140—159 мм рт.ст., диастолическое давление 90—109 мм рт.ст.
  • Тяжелая гипертензия: систолическое давление более и равно 160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.

Полиорганность поражения при преэклампсии определяет разнообразие клинических проявлений и осложнений. Любые клинические симптомы у беременной женщины всегда необходимо рассматривать с точки зрения преэклампсии, а уже затем с точки зрения экстрагенитальной патологии.

Клинические проявления преэклампсии

Симптомы и симптомокомплексы

  • Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия
  • Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия
  • Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота
  • Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия
  • Со стороны плода: задержка развития плода, внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибель плода.

Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход

  • Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
  • Нарушение дыхательной функции в результате ОРДС, отека легких, пневмония
  • Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
  • Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
  • Острая почечная недостаточность
  • Отслойка плаценты, геморрагический шок

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:

  • боль в груди;
  • одышка; отек легких;
  • тромбоцитопения;
  • повышение уровня печеночных трансаминаз;
  • HELLP-синдром;
  • уровень креатинина более 90 мкмоль/л;
  • диастолическое АД более 110 мм рт.ст.;
  • влагалищное кровотечение (любой объем).

Для подтверждения диагноза и объективной оценки степени тяжести преэклампсии необходимо комплексное клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование матери и плода.

Диагноз «эклампсия» выставляется при развитии судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии при отсутствии других причин (опухоль, эпилепсия, инсульт и т.д.).

Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность.

Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки — в первые часы после родоразрешения.

Для оценки неврологического статуса у пациентки, которой проводят ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях магния сульфатом. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

Терапевтические мероприятия

Поскольку этиология и патогенез преэклампсии до конца не раскрыты, в настоящее время не существует эффективных методов профилактики и лечения. Главным этиопатогенетическим методом лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии остается своевременное родоразрешение

У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития осложнений (эклампсия, отслойка плаценты, HELLP-синдром, ДВС-синдром и др.), подготовка к родоразрешению. Пациентка должна находиться в отделении интенсивной терапии, курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.

Базовая терапия преэклампсии/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:

  • профилактика судорожных приступов (магния сульфат)
  • гипотензивная терапия (допегит, нифедипин)
  • оптимизация срока и метода родоразрешения
  • инфузионная терапия (кристаллоиды)

Противосудорожная терапия

Магния сульфат (группа А по FDA) — основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

Магния сульфат — противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат — препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Схема применения: 5 г в/в за 10—15 мин, затем — 2 г/ч микроструйно. Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии должны использоваться только как вспомогательные средства в течение короткого промежутка времени.

Бензодиазепины: диазепам, мидазолам (группа D по FDA).

Барбитураты: применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

Дексмедетомидин: пациентам, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации, вводят с начальной скоростью в/в инфузию 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корригировать в пределах — 0,2—1,4 мкг/кг/ч для достижения желаемого уровня седации.

Следует отметить, что дексмедетомидин является сильнодействующим препаратом, следовательно, скорость инфузии указывается на один час. Обычно ударная доза насыщения не требуется. Пациентам, которым необходимо быстрое начало седации, сначала вводят нагрузочную инфузию 0,5—1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, то есть начальную инфузию 1,5—3 мкг/кг/ч в течение 20 мин. Скорость начальной инфузии после нагрузочной составляет 0,4 мкг/кг/ч, которую в дальнейшем можно корригировать.

Антигипертензивная терапия

Активную ангигипертензивную терапию с применением внутривенных препаратов проводят только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используют только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция),

Метилдопа (допегит): 500—2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.

Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используют только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или β-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV- блокаде, брадикардии у плода.

Нифедипин 30—60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.

Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.

Атенолол 25—100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В некоторых ситуациях можно применять β-адреноблокатор. Во время беременности используют только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией — ЧСС более 100 в мин. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно 160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов.

Урапидил (эбрантил): α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводят до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин по эффекту снижения артериального давления.

После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающую дозу 100 мг урапидила разводят 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводят со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2—4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

Инфузионная терапия

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40— 45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин, Ионостерил).

Применение синтетических (растворы ГЭК и модифицированного желатина) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря).

Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

Ограничительный режим инфузионной терапии применяют и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

Трансфузионная терапия

Применение компонентов крови регулируется приказом М3 РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии

  • Нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия).
  • Кровоизлияние в мозг.
  • Проявления коагулопатического кровотечения.
  • Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.).
  • Картина острого повреждения легких (ОПЛ) или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отёк легких.
  • Нестабильная гемодинамика (некорригируемая артериальная гипертензия более 160/110 мм рт.ст., либо наоборот, артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров).
  • Прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печеночная недостаточность).

При продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этой цели первым этапом отменяют миорелаксанты и оценивают судорожную готовность. При возможности это лучше всего сделать с помощью ЭЭГ.

При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания: при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч.

Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза.

Ограничения лекарственной терапии

До родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией/эклампсией нежелательно или даже противопоказано (см. инструкции) применение следующих препаратов:

На этапе интенсивной терапии и подготовке к родоразрешению противопоказаны в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений:

  • дезагреганты (аспирин) и антикоагулянты (гепарин, НМГ);
  • после родоразрешения противопоказан метилэргометрин.

Пациентки с тяжелой преэклампсией и её осложненными формами должны переводиться и родоразрешаться в учреждениях родовспоможения III уровня. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально, абсолютное противопоказание к транспортировке — любое кровотечение.

При решении вопроса о переводе пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из потенциально смертельных осложнений преэклампсии.

Показания к экстренному родоразрешению

Только при выявлении кровотечения из родовых путей (при подозрении или диагностике отслойки плаценты) родоразрешение проводится немедленно (в течение 30 мин после принятия решения). Таким же показанием может служить острая гипоксия плода.

В остальных случаях необходима подготовка магния сульфатом и гипотензивными препаратами и уточнение степени тяжести преэклампсии. Продолжительность подготовки определяется эффективностью проводимой терапии, состоянием пациентки и плода.

У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести ухудшение состояния определяет показание к экстренному родоразрешению.

Экстренные (минуты) показания к родоразрешению:

  • кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты
  • острая гипоксия плода, в сроке беременности более 28 недель

Срочное (часы) родоразрешение:

  • синдром задержки развития плода II—III степени
  • выраженное маловодие
  • нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ
  • количество тромбоцитов менее 100 – 10-9/л и прогрессирующее его снижение
  • прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек
  • постоянная головная боль и зрительные проявления
  • постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота
  • эклампсия
  • артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции

При сроке беременности менее 34 недель должно быть предусмотрено проведение профилактики РДС плода глюкокортикоидами (дексаметазон, бетаметазон). Однако факт отсутствия профилактики РДС плода не может быть определяющим при наличии экстренных показаний для родоразрешения.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии экстренных показаний, соответствующем состоянии родовых путей («зрелая» шейка матки), компенсированном состоянии плода, возможности полноценного наблюдения и обеспеченности адекватным анестезиологическим пособием. При консервативном родоразрешении обязательно обезболивание методом эпидуральной анальгезии.

Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2—6—24 ч на основе базовой терапии преэклампсии.

При операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия при отсутствии противопоказаний. При эклампсии метод выбора — общая анестезия с ИВЛ (тиопентал натрия, фентанил, ингаляционные анестетики).

Организацию работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводят в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить в течение 48 ч для профилактики ранней послеродовой эклампсии.

У женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией метилэргометрин противопоказан. Основной утеротоник — окситоцин. У женщин с хронической артериальной гипертензией в послеродовом периоде поддерживается уровень АД не более 140/90 мм рт.ст. В послеродовом периоде обязательно проведение тромбо-профилактики.

HELLP-синдром

После родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией возможно ухудшение функции печени, развитие HELLP- синдрома, внутримозгового кровоизлияния и поздней эклампсии. Необходима готовность персонала к диагностике и лечению послеродовых осложнений преэклампсии.

Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков:

  • Hemolysis — свободный гемоглобин в сыворотке и моче,
  • Elevated Liverenzimes — повышение уровня ACT, АЛТ,
  • Low Platelets — тромбоцитопения.

Является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении — HEL-синдром. Тромбоцитопения — обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Для диагностики гемолиза помимо визуальной картины сыворотки крови необходимо обнаружение обломков эритроцитов — шизоцитов в мазке крови.

Только своевременное родоразрешение может предотвратить прогрессирование HELLP-синдрома, но его развитие возможно и в ближайшем послеродовом периоде. Как правило, манифестация клинической картины (гемолиз, печеночная недостаточность, тромбоцитопения) происходит уже в первые часы после родоразрешения.

Оперативное родоразрешение женщин с HELLP-синдромом проводят в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении.

Применение кортикостероидов не предотвращает развитие и прогрессирование HELLP-синдрома, но может повлиять на степень тромбоцитопении и подготовку легких плода. Препараты назначают при количестве тромбоцитов менее 50 – 10-9/л: бетаметазон: 12 мг через 24 ч, дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона — 10 мг через 12 ч.

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения.

При сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

  • немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек
  • внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин, Ионостерил) из расчета 60—80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч
  • параллельно проводят стимуляцию диуреза салуретиками — фуросемид 20—40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150—200 мл/ч

Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.

При олигурии – необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности, а именно:

  • темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;
  • нарастание уровня креатинина сывороткив 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2—3 стадии по классификации AKIN.

Препаратов группы витамина B1

⇐ ПредыдущаяСтр 19 из 27

679. Для инфузионно-трансфузионной терапии тяжелых форм гестоза применяют все перечисленные ниже средства, кроме:

1) белковых трансфузионных сред

Одногруппной резус-совместимой крови

3) низкомолекулярных декстранов

4) высокомолекулярных декстранов

5) глюкозо-новокаиновой смеси

680. Целью инфузионной терапии при тяжелом течении позднего гестоза является:

1) дезинтоксикация

2) гемоконцентрация

3) гемодилюция

Обеспечение адекватного диуреза

5) восстановление ОЦК

681. Препараты выбора при лечении гестоза:

Сульфат магния

2) клофелин

3) папаверин

4) эуфиллин

5) витамины

682. При магнезиальной терапии необходимо осуществлять контроль за всем, кроме:

1) коленными рефлексами

2) почасовым диурезом

3) средним АД

4) уровнем магния крови

Уровнем ЦВД

683. Лечебные эффекты магния сульфата все, кроме:

1) гипотензивный

2) противосудорожный

3) седативный

4) спазмолитический

Повышение коагуляционных свойств крови

684. При передозировке магния сульфата необходимо ввести:

Кальция глюконат

2) унитиол

3) прозерин

4) атропин

5) преднизолон

685. Наиболее эффективное гипотензивное средство в родах:

Внутривенное введение ганглиоблокаторов

2) внутримышечное введение сернокислой магнезии

3) внутримышечное введение раствора аминазина

4) внутривенное введение раствора эуфиллина

5) внутримышечное введение дибазола и папаверина

686. Показанием к ИВЛ при позднем гестозе не является:

1) повторный припадок эклампсии

2) постэкламптическая кома

3) необходимость абдоминального родоразрешения

4) дыхательная недостаточность

5) самостоятельное адекватное дыхание

687. Показаниями для проведения плазмафереза при гестозах не являются:

1) острый жировой гепатоз беременных

Припадок судорог

3) почечно-печеночная недостаточность

4) постэкламптическая кома

5) неэффективность лечения тяжелого гестоза

688. Вопрос об акушерской тактике при интенсивной терапии эклампсии и преэклампсии решают:

В течение нескольких часов

2) в течение 1 суток

3) в течение 2 суток

4) в течение 8-10 часов

5) в течение 3 суток

689. Показанием к срочному родоразрешению при тяжелых формах гестоза является:

1) длительное течение и неэффективность терапии

2) олигоурия

3) синдром задержки роста плода

4) полиурия

Головная боль

690. Досрочное родоразрешение не показано при наличии

1) эклампсической комы

2) анурии

3) преэклампсии

Водянки

5) отслойки сетчатки

691. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при:

Нефропатии легкой и средней степени тяжести

2) эклампсии

3) преэклампсии

4) осложнениях гестоза

5) атипичных формах гестозов

692. Показанием к операции кесарева сечения при позднем гестозе является:

1) преждевременное созревание плаценты

2) запоздалое созревание плаценты

3) диссоциированное созревание плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

5) низкое расположение плаценты

693. Тактика врача женской консультации при выявлении гестоза средней степени тяжести:

1) динамическое наблюдение в условиях женской консультации

2) выдать больничный лис, провести амбулаторное лечение

3) госпитализация только при нарастании клинических симптомов гестоза

4) госпитализация на 1-2 недели для обследования и комплексного лечения

Госпитализация вплоть до родоразрешения, решение вопроса о досрочном родоразрешении

694. Профилактику гестоза у беременных с факторами риска рекомендуется проводить:

С 8 недель беременности

2) с 14 недель беременности

3) с 20 недель беременности

4) с 24 недель беременности

5) при появлении первых клинических симптомов гестоза

695. Оптимальным вариантом родоразрешения при тяжелых формах гестозах является:

1) наложение акушерских щипцов

2) самостоятельное родоразрешение

Операция кесарева сечения

4) вакуум-экстракция плода

5) плодоразрушающая операция

696. С целью экстренного родоразрешения при эклампсии используют все перечисленные ниже методы, кроме:

1) акушерских щипцов

2) вакуум-экстракции

3) кесарева сечения

4) экстракции плода за тазовый конец

Плодоразрушающих операций

697. Укажите оптимальную тактику врача при эклампсии во время беременности:

1) комплексная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения

2) комплексная интенсивная терапия с последующим родовозбуждением

Кесарево сечение в экстренном порядке

4) родовозбуждение с последующим родоразрешением через естественные пути

5) комплексное поэтапное обезболивание

698. Относительным показанием к операции кесарева сечения при позднем гестозе является:

Отсутствие готовности шейки матки к родам

2) синдром задержки развития плода

3) сочетанный гестоз

4) отсутствие эффекта от терапии гестоза

5) длительное течение гестоза

699. При преэклампсии следует:

Срочно произвести родоразрешение

2) срочно произвести гемотрансфузию

3) подготовить к родоразрешению в течение 5-7 дней

4) подготовить к родоразрешению через 2-3 дня

5) срочно произвести гистерэктомию

700. Беременность 34 недели, приступ эклампсии. Акушерская тактика:

1) на фоне лечения можно пролонгировать беременность на 1-2 недели

2) на фоне лечения можно пролонгировать беременность на 3-4 недели

3) начать родовозбуждение путем введения окситоцина или простагландинов

4) начать родовозбуждение путем дородовой амниотомии

Противосудорожная терапия, родоразрешение путем операции кесарева сечения

701. Беременность 32-34 недель. Длительно текущий гестоз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гибель плода. Действия врача:

1) интенсивная терапия и родовозбуждение

2) роды вести через естественные родовые пути с последующей плодоразрушающей операцией

Операция кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны матери

4) срочно применить спазмолитики и токолитики с последующим родоускорением

5) начать гемотрансфузию

702. Досрочное родоразрешение при позднем гестозе показано при:

1) компенсированной фетоплацентарной недостаточности

2) субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности

3) хронической гипоксии плода

Острой гипоксии плода

5) синдроме задержки развития плода

703. Беременность 36 недель. Гестоз средней степени тяжести. Незрелый тип шейки матки. Хроническая гипоксия плода. Врачебная тактика:

1) пролонгировать беременность на 1-2 недели на фоне проведения патогенетической терапии

2) начать родовозбуждение простагландинами при целом плодном пузыре

3) провести родовозбуждение окситоцином с предварительной амниотомией

Родоразрешить путем операции кесарева сечения

5) пролонгировать беременность до срока родов на фоне терапии

704. Особенностями ведения родов через естественные родовые пути при позднем гестозе и головном предлежании плода является:

1) соблюдение строгого постельного режима

Проведение поэтапного адекватного обезболивания

3) своевременное вскрытие плодного пузыря

4) проведение вакуум-экстракции плода

5) наложение акушерских щипцов

705. Роды I, срочные в переднем виде затылочного предлежания, II период. Эклампсия. Острая гипоксия плода. Показано:

Наложение выходных акушерских щипцов

2) применение вакуум-экстракции плода

3) кесарево сечение

4) эпидуральная анестезия

5) извлечение плода за тазовый конец

706. Методом выбора обезболивания родов через естественные родовые пути при позднем гестозе является:

Эпидуральная анестезия

2) пудендальная анестезия

3) электроанальгезия

4) использование наркотических анальгетиков

5) закись азота

707. Для изменения плаценты при позднем гестозе не является характерным:

1) тромбоз

2) геморрагия

3) ишемия

4) дистрофия ворсин

Лейкоцитарная инфильтрация

708. Профилактику гестоза не осуществляют с помощью:

1) лекарственных растений (фитосборы)

2) дезагрегантов

3) мембраностабилизаторов

4) антиоксидантов

Гипотензивных средств

709. При гипокинетическом типе кровообращения предпочтительны:

1) бета — адреноблокаторы

2) клофелин

3) допегит

Периферические вазодиляторы

5) диуретики

Экстрагенитальная патология

710. При беременности чаще всего встречается:

Железодефицитная анемия

2) мегалобластическая анемия

3) гипопластическая анемия

4) гемолитическая анемия

5) постгеморрагическая анемия

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *