Ботулотоксин для лечения в неврологии: эффективность и описание процедур

Ботулинотерапия двигательных расстройств представляет сегодня отдельный, хорошо изученный раздел неврологии. Научным и клиническим аспектам ботулотоксина посвящено множество исследований и фундаментальных монографий. Не будет преувеличением сказать, что именно начало применения ботулотоксина дало всплеск интереса к изучению патофизиологии фокальных дистоний и других дискинезий.

Орлова Ольга Ратмировна — невролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ, Президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ)

Фокальные дистонии

Термин «дистония» используется для описания неврологического синдрома, характеризующегося продолжительными мышечными сокращениями, часто приводящими к повторяющимся деформирующим движениям и устойчивым патологическим позам в вовлеченных областях тела. История изучения клиники, морфологии, этиологии и патофизиологии дистонии насчитывает более ста лет, с того момента, когда в 1887 г. H. Wood в учебнике по нервным болезням описал лицевую и оромандибулярную дистонию. С 1983 г. для лечения дистонии стали использовать высокие дозы холинолитиков, в 1985 г. А. Scott впервые применил локальные инъекции ботулотоксина для лечения блефароспазма. В 1989 г. Ozelius локализовал ген аутосомно–доминантной дистонии на хромосоме 9q32–34.

Наиболее распространенными формами фокальных дистоний являются краниальная дистония (КД), включающая синдромы блефароспазма, оромандибулярной дистонии, ларингеальной и фарингеальной дистонии, цервикальная дистония (ЦД), писчий спазм (ПС) и другие «профессиональные» дистонии (у машинисток, телеграфистов, музыкантов и др.). Редкой формой является фокальная дистония стопы.

Фокальные дистонии поражают лиц трудоспособного возраста, высока степень социальной дезадаптации и инвалидизации больных вследствие формирования у них выраженного функционального дефекта (функциональной «слепоты» при блефароспазме, нарушения речи, жевания и глотания – при оромандибулярной и фарингеальной дистонии, голосообразования – при ларингеальной дистонии, удержания головы в прямом положении – при цервикальной дистонии, нарушения письма – при писчем спазме и т.д.).

Подавляющее большинство больных как с идиопатической, так и с симптоматической дистонией нуждаются в терапии, являющейся неспецифической и воздействующей на симптомы, а не на причины заболевания, которые до сих пор остаются нераскрытыми.

Неспецифическая терапия может быть подразделена на три типа:
1) системная и местная фармакотерапия;
2) хирургические вмешательства;
3) физические методы и методы поведенческой модификации, обратная связь и другие виды афферентных и релаксационных воздействий.

Для лечения дистонии применялись различные группы препаратов, воздействующих на обмен дофамина, катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, ГАМК и других биологически активных веществ. Практика показывает, что их средняя терапевтическая эффективность не превышает 20–30%, и их влияние носит, как правило, временный характер. Наилучшие результаты в отдельных случаях достигнуты при применении холинолитиков (дексэтимида, тригексифенидила, триперидена, биперидена), а также сочетания препаратов ГАМК–ергического действия клоназепама и баклофена. Значительно меньшую роль в лечении дистонии играют нейролептики, агонисты дофамина и другие препараты, особенно в сравнении с терапией ботулотоксином.

Хирургические методы лечения включают стереотаксические операции (таламотомию, паллидотомию), высокочастотную стимуляцию ядер таламуса и бледного шара, а также периферические операции (цервикальную радикотомию, декомпрессию добавочного нерва, селективную денервацию и ризотомию, миоэктомию). Однако лечебный эффект этих воздействий часто носит временный характер, к тому же сопряжен с высоким риском функциональных нарушений, особенно после двусторонних операций на головном мозге (парезы, дизартрия, дисфагия, психические нарушения). Обычно хирургическое лечение применяется в случаях стойкой терапевтической резистентности к системной и локальной фармакотерапии.

К методам локальной денервационной фармакотерапии относятся внутримышечное введение препаратов ботулинического токсина, спирт–новокаиновой смеси и фенола. Инъекции фенола имеют побочные эффекты в виде стойких дизестезий, поэтому не получили широкого распространения, несмотря на низкую стоимость. Спиртовые блокады болезненны, и их эффект кратковременен.

Наиболее распространенным в мире способом лечения фокальных дистоний являются повторные локальные инъекции токсина ботулизма.

Предпочтительнее, чтобы лечение фокальных дистоний ботулотоксином проводил врач–невролог, специализирующийся и имеющий опыт и интерес в области двигательных расстройств, поэтому следует приветствовать организацию амбулаторных клинических центров двигательных расстройств и ботулинотерапии. Дозировки препаратов БТА и единицы активности Диспорта и Ботокса (измеряемые в мышиных единицах действия) индивидуальны, но в клинической практике наиболее оптимальным является соотношение Диспорт : Ботокс = 3–4 ЕД : 1 ЕД. Оптимальная доза для локального внутримышечного введения при лечении блефароспазма составляет 120–200 ЕД Диспорта на 1 процедуру, при лечении спастической кривошеи – 500–800 ЕД Диспорта (на 1 процедуру). Инъекции повторяются 2–3 раза в год, однако нередки случаи, когда повторные инъекции индуцируют ремиссию в течении заболевания и последующие инъекции могут производиться по мере необходимости (иногда 1 раз в 2–3 года).

Начальной рекомендуемой дозой при лечении цервикальной дистонии является 500 ЕД Диспорта. Препарат разводится в 1 мл р–ра хлорида натрия. Инъекции проводятся внутримышечно. Общая доза разделяется соответственно в зависимости от состояния пораженных мышц и типа кривошеи.

Гемифациальный спазм (ГФС)

Это периферический миоклонический гиперкинез, проявляющийся кратковременными непроизвольными сокращениями мышц одной половины лица, иннервируемых лицевым нервом (все мимические мышцы, m. platyzma и m.stapedius в среднем ухе). Самая частая причина ГФС – раздражение или компрессия корешка лицевого нерва в месте его выхода из Варолиева моста аномально расположенной артерией на основании мозга. Кроме того, другие процессы в области мосто–мозжечкового угла (опухоль) могут проявляться симптомами ГФС, поэтому нейровизуализация (МРТ головы) должна проводиться каждому пациенту для исключения объемного процесса. ГФС возникает в зрелом возрасте, чаще у женщин, и в 70–90% – на левой половине лица. Стойкий эффект может дать хирургическое лечение – микроваскулярная декомпрессия, однако операция на задней черепной ямке всегда связана с риском для жизни.

Инъекции ботулотоксина являются средством выбора для большинства больных ГФС.
Тактика инъекций – такая же, как при блефароспазме, но только с одной стороны. Доза Диспорта – 60–100 ЕД на 1 процедуру.

Лечение спастичности и детского церебрального паралича

Это лечение – всегда этапное, комплексное, предпочтительнее, чтобы оно проводилось в специализированных центрах, где ботулотоксину отведена своя ключевая роль в ряду других реабилитационных методик. Задачи лечения ботулотоксином спастичности у взрослых должны быть реалистичными: улучшение функциональных возможностей, лечение боли и мышечных спазмов, облегчение физиотерапевтических занятий, облегчение ухода за обездвиженным больным, устранение косметического дефекта, улучшение функциональных возможностей в лечении нарушений мочеиспускания (спазм сфинктера); в итоге – как можно более ранняя активизация больного.

Функциональные результаты применения БТА в лечении спастичности очевидны: увеличение скорости ходьбы, длины шага, увеличение функциональных возможностей руки, улучшение управления инвалидной коляской, облегчение обслуживания обездвиженных больных, предупреждение скелетно–мышечных осложнений (контрактур, подвывихов, мышечных спазмов и др.) и косметических дефектов.

Цели лечения спастичности при ДЦП можно разделить на краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные – улучшить функцию конечности, уменьшить боль и дискомфорт, улучшить самообслуживание. Долгосрочные – предотвратить изменения в мышечной ткани, удлинить мышечные волокна, улучшить рост конечности, предотвратить развитие динамичных и фиксированных контрактур, предотвратить изменения в сухожилиях, деформации и дистопии суставов и скелета в более позднем периоде, избежать или отодвинуть сроки операции. Применение ботулотоксина при ДЦП показано при относительной сохранности функции мышц, в случаях динамичной (не фиксированной) контрактуры, при возможности использования в реабилитации функции мышц синергистов и антагонистов, при сохранности мотивационного поведения.

Ботулотоксин при болевых синдромах

Мигрень – одно из самых известных и распространенных неврологических заболеваний, встречается во взрослой популяции со средней частотой 12% (6% у мужчин и 18% у женщин) и 4% – в детском возрасте. Исследования последних лет показали эффективность препаратов ботулотоксина при различных болевых синдромах, включая нейропатическую боль, боль в спине, боли при «хлыстовых» травмах, а также мигрени и других типах хронических головных болей.

Хотя мигрень не является опасным для жизни заболеванием, она значительно снижает качество жизни пациентов. Всемирная Организация Здравоохранения относит мигрень к группе наиболее дезадаптирующих хронических заболеваний. Высокоэффективным стало лечение приступов мигрени с введением в широкую клиническую практику 5–HT1B/1D–агонистов, известных как триптаны.

К профилактическому (превентивному) лечению мигрени, напротив, относятся настороженно, часто пренебрегая им. Показано, что только 3–5% пациентов с мигренями, которые нуждаются в профилактическом лечении, действительно получают такую помощь. Использование ботулинического токсина типа А (БТА) является новым подходом в профилактике головных болей, учитывая хорошую переносимость лечения, безопасность, отсутствие системных побочных эффектов и большую продолжительность действия – характеристики, которые очень выигрышны для продолжения использования в клинической практике.

Впервые эффективность БТА при головных болях была отмечена пластическим хирургом William Binder, когда многие из его пациентов, получавшие инъекции ботулотоксина для коррекции мимических морщин межбровной области, отметили уменьшение частоты и тяжести головных болей. После этих начальных наблюдений было проведено мультицентровое открытое исследование БТА у пациентов с мигренью, что дало толчок к бурному интересу в этой области.

При мигрени препараты ботулотоксина типа А обычно вводят в область glabella, височные, лобные и иногда затылочные области. Используют несколько методик:»фиксированных точек»; «следуя за болью» («follow the pain»), когда выбор точек для инъекций зависит от локализации боли или мышечного напряжения; или их комбинацию. Перед инъекций уточняется «анатомическая” локализация боли и пальпируются перикраниальные мышцы, мышцы заднелатеральной области шеи и плечевого пояса для выявления зон мышечного напряжения. Выбор методики введения БТА во многом зависит от жалоб пациента и данных врачебного осмотра. Методика «фиксированных точек» чаще применяется при мигрени, а методика «следуя за болью» – при головных болях напряжения; оба подхода используются при смешанных головных болях.

Предложено несколько теорий антиноцицептивного влияния ботулотоксина.

1. Ослабляя длительное мышечное сокращение, ботулотоксин может уменьшать высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов.

2. Воздействуя на активность мышечных веретен, ботулотоксин может опосредованно (непрямое действие) уменьшать мышечную боль, связанную с избыточным мышечным сокращением. Поскольку афференты мышечных веретен имеют важные супраспинальные проекции, изменение их активности после инъекций ботулотоксина может изменять активность сенсорных систем на уровне ЦНС.

3. Ботулотоксин может подавлять нейрогенное воспаление, роль которого обсуждается в патогенезе мигрени и других болевых синдромов.

4. Ботулотоксин может нарушать высвобождение не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров. Имеются доказательства, что БТА ингибирует высвобождение субстанции Р in vitro. In vivo показано влияние БТА на болевое поведение крыс, что связывают с уменьшением высвобождения глютамата.

Клинические и доклинические исследования указывают, что БТА может воздействовать на многих этапах патофизиологического каскада при головных болях, хотя не ясно, какой этап считать наиболее важным.

Использование БТА при других первичных головных болях, таких как головные боли напряжения, кластерные головные боли, хроническая пароксизмальная гемикрания, также требует продолжения исследований. Для практикующих врачей, регулярно сталкивающихся с проблемой головной боли, препараты БТА становятся ценным лекарственным средством при лечении пациентов с тяжелыми приступами мигрени и хронической мигренью.

Ботулотоксин активно и успешно используется в лечении миофасциальных болевых синдромов (синдром плече–лопаточной периартропатии, верхней апертуры грудной клетки, боль в спине, теннисный локоть, миофасциальный болевой синдром лица). Неврологи в этом направлении достигли значительных успехов.

Статья печатается в сокращении.

По материалам rmj.ru

Ботулотоксин зачастую вызывает ассоциацию с серьезным инфекционным заболеванием – ботулизмом. В чистом виде он является сильнейшим ядом и смертельно опасен для человека. Но в малых дозах, прошедший специальную очистку токсин применяется неврологами для лечения болезни Паркинсона, устранения последствий перенесенного инсульта.
Что собой представляет ботулотоксин
Токсин ботулизма выделяет бактерия Clostridium botulinum. Он оказывает избирательное действие на нервную систему, вызывая нарушения в работе органов дыхания и сердца. Поэтому у ботулизма свои характерные неврологические симптомы: мушки перед глазами, расстройства зрения, нарушения речи. Если вовремя не ввести противоботулинистическую сыворотку, возникает недостаток кислорода и удушье.
В прошлом веке были проведены исследования над токсином, которые позволили получить его высокоочищенное соединение, кристаллический ботулотоксин серотипа А. Так было положено начало его использования в качестве лекарственного вещества. На сегодняшний день он входит в состав препаратов Диспорт, Нейронокс, Ксеомин, Ботокс.
Безопасность применения
В фармакологии используется тип А, предварительно очищенный и в максимально малых дозах, подобных гомеопатическим. Инъекции ботокса являются популярным способом для борьбы с мимическими морщинами в косметологии. В неврологической практике токсин используется более 20 лет. Его безопасность и эффективность проверена временем и отзывами пациентов.
Преимущества ботулотоксина:

  1. Благодаря подкожной методике введения действует местно, не попадая в кровоток.
  2. Результат подтвержден многочисленными клиническими исследованиями.
  3. Избирательное действие, отсутствие побочных эффектов.

Применение ботулинотерапии в неврологии
Действие ботокса обуславливает его способность блокировать передачу импульсов в мышечные ткани. Проще говоря, он снижает гиперактивность мышц, прерывает болевую проводимость.
В неврологии врачи используют его для лечения патологических состояний:

  • мигрени;
  • болевых синдромов суставов, позвоночника;
  • болезни Паркинсона.

Вещество играет значительную роль:

  • в ускорении восстановления подвижности после перенесенного инсульта;
  • избавляет от тянущих ощущений в конечностях;
  • устраняет чрезмерный мышечный тонус, что положительно влияет на качество жизни больного.

В отличие от лекарственных препаратов, курс лечения этим методом длится несколько сеансов. Положительная динамика наблюдается через 3–5 дней (в отдельных случаях – через неделю, в зависимости от тяжести заболевания пациента).
Эффект от лечения сохраняется 4–12 месяцев.
Показания к ботулинотерапии

  • Паралич после инсульта.
  • Мышечная дистония.
  • Сильные головные боли.
  • Нарушение работы потовых желез.
  • Эстетическая неврология.

Как проходит лечение
Предварительно проводится полный неврологический осмотр, врач собирает анамнез больного. После письменного согласия пациента доктор проводит сеанс лечения. Методика введения ботулинического токсина подкожная, под контролем электромиографа (прибор для исследования сокращения мышц). Препарат вводится непосредственно в спазмированные мышцы, что более действенно по сравнению с таблетированными миорелаксантами. Особой подготовки к терапии нет, процедура не очень болезненная.

Противопоказания
Основные противопоказания к применению метода:

  • патологическая слабость мышц;
  • аллергическая реакция;
  • плохая свертываемость крови;
  • беременность и кормление грудью.

Минус терапии токсином – ее высокая цена, что не каждому по карману; да и специалистов этого профиля очень мало. Эти факторы обуславливают нераспространенность метода в нашей стране. В мировой практике за 20 лет миллионы людей успешно воспользовались ботулинотерапией для лечения неврологических заболеваний. В ряде случаев альтернативы этому методу нет.

Ботулинический токсин — молекула 21 века. Это препарат, который с высоким уровнем доказательности используется на сегодняшний день практически во всех направлениях клинической медицины: урологии, хирургии, гастроэнтерологии, стоматологии, ортопедии, гинекологии и др. В лечении многих неврологических заболеваний, а также в реабилитации больных после инсульта или черепно-мозговой травмы внутримышечное введение ботулинического токсина имеет наивысший уровень доказательности в отношении снижения мышечного тонуса (IA) и улучшения пассивной функции пораженной конечности.

Ежегодно в России около 500 тыс человек переносят инсульт, в результате которого формируются двигательный дефицит и повышение мышечного тонуса, которые приводят к ограничению дееспособности, социальной дезадаптации пациентов. Реабилитация пациентов часто становится невозможной именно из-за того, что мышечная гиперактивность (спастичность) мешает функциональному восстановлению, вызывает боль, является причиной деформации пораженных конечностей и др. В подобной ситуации инъекции ботулинического токсина являются терапией первой линии, в частности, в коррекции фокальной спастичности верхней конечности у больных после инсульта.

КАК РАБОТАЕТ МЕТОД?

Ботулотоксин вводится внутримышечно, т.е. мишень введения — исключительно нервно-мышечный синапс. Введенный в мышцу ботулотоксин блокирует передачу сигнала от нерва к мышце (токсин не позволяет вырабатываться ацетилхолину) и мышечное волокно перестает сокращаться. В результате чего мышцы при патологическом напряжении или при подергиваниях, в месте введения токсина, «расслабляются».

Связывается токсин в первые 30 минут после введения препарата в мышцу, но пациент начинает чувствовать эффект, в зависимости от заболевания, к концу первой недели. Важная особенность состоит в том, что локальное действие токсина обратимо, что является и достоинством, и недостатком метода. Полностью действие синапса возобновляется в среднем через 3-4 месяца, после чего необходимо проведение повторного курса инъекций.

Среди преимуществ метода ботулинотерапии принято выделять его безопасность, минимальное количество побочных эффектов и противопоказаний (кроме индивидуальной переносимости и миастении), и достаточно большую продолжительность действия.

КОГДА ПРИМЕНЯЕТСЯ МЕТОД БОТУЛИНОТЕРАПИИ В НЕВРОЛОГИИ?

В ГКБ им И.В. Давыдовского ботулинотерапия применяется при следующих неврологических нарушениях и состояниях пациента:

Фокальные дистонии (постоянное или периодическое напряжение определенных мышечных групп) — для данного вида расстройств, ботулинотерапия — это терапия выбора, поскольку обладает самым высоким уровнем доказательности по данным европейских и американских рекомендаций:

  • блефароспазм
  • цервикальная дистония (спастическая кривошея)
  • гемифациальный спазм;

Спастичность верхних и нижних конечностей (в том числе: контрактуры после инсульта, скованность, нарушение позы/походки);

Невропатия лицевого нерва (использование ботулинотерапии как в остром периоде, так и в хронической стадии);

Гипергидроз или повышенная потливость (ладони, стопы, подмышечная область);

Болевые синдромы, в том числе хроническая мигрень, резистентная к стандартной медикаментозной терапии, миофасциальные синдромы

КАК ПОНЯТЬ НЕОБХОДИМУЮ ДОЗИРОВКУ ПРЕПАРАТА?

Выбор области инъекций, дозировка препарата и периодичность введения зависит от определения целевых мышц для инъекций, выраженности симптоматики, индивидуальных особенностей анатомии пациента. В какие именно мышцы вводить препарат специалист решает только после осмотра пациента. Перед проведением инъекций совместно с пациентом необходимо четко определить реалистичную, достижимую, индвидуальную цель лечения.

Частота введения препарата также зависит от клинической картины. Повторно препарат вводят тогда, когда возвращается симптоматика, беспокоящая пациента, не нужно ждать 3-4 месяца, если симптомы вернулись и наоборот, если действие синапса не возобновилось, то не нужно колоть токсин повторно. Подкалывать тоже неверно, потому что это увеличивает риск выработки антител к молекулам ботулинического токсина.

ЗАЧЕМ НУЖЕН КОНТРОЛЬ ВВЕДЕНИЯ?

Недостаточно точно определить в какую именно мышцу необходимо ввести препарат, а также верно рассчитать дозировку, задача доктора еще и попасть в мышцу, а также не повредить окружающие структуры, такие как близко лежащие артерии, нервы). Точность инъекции, особенно в мелкие мышцы (мышцы кисти, предплечья) очень важна. Введение препарата не в ту мышцу, а значит и отсутствие желаемого эффекта лечения способно дискредитировать метод лечения, то есть пациент может решить, что метод не эффективен.

Для того чтобы правильно попадать в нужную мышцу, в нашем отделении применяются 2 основных метода контроля инъекций- электростимуляция, ультразвуковое исследование мышц.

Основные преимущества УЗИ мышц в том, что это неинвазивный метод, который позволяет в режиме реального времени визуализировать саму мышцу, окружающие сосуды и нервы, а также контролировать непосредственное введение препарата.

Электростимуляция — введение препарата осуществляется через специальную иголку-электрод и при подаче электрического сигнала на кончик иглы и, соответственно, на мышцу, в которой она находится, происходит характерное для ее функции сокращение и движение в суставе, наблюдая которое мы можем опредлелить локализацию и при необходимости скорректировать ее положение. Стимуляция используется еще и потому, что токсин связывается только с активными нервно-мышечными синапсами, которые в этот момент выделяют

ацетилхолид, поэтому стимуляция дополнительно усиливает связывающую активность токсина.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *